ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА.

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА.
Прегравидарная подготовка (лат. gravida – беременная, pre – предшествие),
отечественный аналог преконцепционной подготовки (англ. conception –
зачатие), включает комплекс диагностических и лечебно-профилактических
мероприятий, направленных на подготовку супружеской пары
к полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению
здорового ребенка. Преконцепционная оценка факторов риска и коррекция
выявленных нарушений – наилучший доказанный способ снижения
акушерских и перинатальных осложнений [1, 2]: материнской и
перинатальной смертности, материнской и неонатальной заболеваемости,
распространенности врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных
аномалий у плода, частоты самопроизвольных выкидышей и
преждевременных родов, а также социальных и экономических последствий
для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией недоношенных
детей и детей-инвалидов. В 2016 г. был опубликован клинический протокол
«Прегравидарная подготовка» [3], отражающий консенсус экспертов по
вопросам подготовки супружеской пары к беременности в различных
клинических ситуациях, основанный на изучении отечественной и мировой
доказательной базы. Документ прошел два общественных слушания в рамках
общероссийских конференций; над его созданием и совершенствованием
работали более 60 специалистов из разных областей медицины.
Общие положения прегравидарной подготовки:
■ Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка
значительно снижает вероятность рождения детей с ВПР: дефектами нервной
трубки (ДНТ), пороками сердца, челюстно-лицевыми пороками и
хромосомными аномалиями.
■ Коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери значительно
улучшает соматическое здоровье, когнитивные способности и
продолжительность жизни ее ребенка.
■ Прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам
репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к
акушеру-гинекологу. Врачи любых специальностей должны также учитывать
возможность наступления беременности у таких женщин и информировать о
предполагаемых рисках для их здоровья, плода и новорожденного как самого
заболевания, так и проводимого лечения.
■ Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний
женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового
периода.
■ Репродуктивное просвещение и прегравидарное консультирование –
безальтернативные методы повышения информированности населения по
вопросам сохранения репродуктивного здоровья, профилактики абортов и
приверженности планирования и подготовки беременности.
■ В интересах сохранения здоровья матери и ребенка интергенетический
интервал должен составлять не менее 24 + 9 мес. (время от родоразрешения
до зачатия плюс 9 мес. беременности). При наличии экстрагенитальных
заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала
зависит от сроков их компенсации. Единственный̆ путь гарантированного
обеспечения оптимального периода между беременностями – рациональная
контрацепция.
■ Наилучший̆ период для наступления последующей беременности после
самопроизвольного аборта до 12 нед. – 3–6 мес.
■ Акушерский̆ и перинатальный риски минимальны у пациенток в
возрастной̆ группе 19–35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и
старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений
для матери и плода.
■ Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям,
поскольку они в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим
материалом и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие
и рождение здорового ребенка. При этом в минимальном объеме она
необходима всем супружеским парам, планирующим беременность. Избежать
избыточности позволяет дифференцированный подход, основанный на
выделении групп высокого риска.
Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям,
поскольку они в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим
материалом и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие и
рождение здорового ребенка.
Этапы прегравидарной подготовки:
I. Определение состояния здоровья будущих родителей и оценка факторов
риска:
■ сбор анамнеза,
■ физикальное обследование,
■ лабораторный скрининг.
II. Профилактические мероприятия:
■ планирование беременности,
■ коррекция образа жизни (питания, веса, физической активности), отказ от
вредных привычек,
■ дотация витаминов и микроэлементов.
III. Дополнительные лечебно-профилактические мероприятия у женщин с
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и
экстрагенитальными заболеваниями.
I. БАЗОВЫЙ ОБЪЕМ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Сбор анамнеза.
   Сбор общего анамнеза:
   ■ перенесенные ранее заболевания, травмы или операции,
   ■ наличие хронических заболеваний,
   ■ наличие наследственных заболеваний,
   ■ воздействие экологических факторов (радиация, химические агенты),
   ■ условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью,
   ■ бытовые условия, образ жизни, особенности пищевого поведения,
   ■ приверженность вредным привычкам,
   ■ прием медикаментов, противопоказанных беременным, аллергические
   реакции,
   ■ семейный анамнез: заболевания с наследственной предрасположенностью
   (инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия (АГ), онкологические
   заболевания, эндокринопатии).
   Cбор репродуктивного анамнеза женщины:
   ■ Менструальная функция: возраст менархе, длительность менструального
   цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери.
   ■ Возраст начала половой жизни, сексуальная активность, количество
   половых партнеров и их смена за последние 6 мес., применяемые методы
   контрацепции (вид, длительность).
   ■ Акушерский анамнез: число и исход предыдущих беременностей,
   рождение детей с ВПР, антенатальная гибель плода, эктопическая
   беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий
   (ВРТ), осложнения предыдущих беременностей – преэклампсия, АГ,
   гестационный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода (ЗРП),
   отслойка плаценты.
   ■ Наличие бесплодия: отсутствие беременности в течение 1 года при
   регулярной половой жизни без использования методов предохранения от
   беременности до возраста женщины 35 лет или 6 мес. – старше 35 лет;
   невынашивания беременности.
   ■ Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза,
   указания на осложнения после абортов и родов.
   ■ Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), инфекции,
   передаваемые половым путем (ИППП).
2. Осмотр и физикальное обследование женщины.
   ■ Измерение роста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления
   (АД), частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений.
   ■ Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения,
   пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата,
   молочных желез.
   ■ Гинекологический осмотр: влагалищное исследование при помощи зеркал
   со взятием мазков, бимануальное влагалищное исследование.
3. Лабораторное и инструментальное обследование.
   ■ Клинический анализ крови.
   ■ Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резусфакторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнера).
   ■ Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу
   иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBsAg, HCVAg. Рутинный
   скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса и токсоплазму не
   проводится.
   ■ Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови (верхняя граница
   нормы 5,1 ммоль/л).
   ■ Определение специфических IgG к вирусам кори и ветряной оспы
   (желательно).
   ■ Общий анализ мочи.
   ■ Исследование отделяемого женских половых органов на ИППП методом
   ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis,
   Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.
   ■ Цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест).
   ■ Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
   ■ УЗИ молочных желез/маммография (5–11-й день цикла).
   Дополнительный спектр лабораторного и инструментального скрининга, а
   также потребность в дополнительных консультациях смежных специалистов
   определяется индивидуально, ориентируясь на результаты базового
   обследования.
   Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний
   женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового
   периода.
   II. БАЗОВЫЙ ОБЪЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ.
   Планирование беременности.
   Необходимым условием благоприятного течения и исхода беременности
   является ее планирование. Данный подход дает возможность будущим
   родителям подготовиться к беременности, улучшить собственное здоровье,
   исключить или уменьшить воздействие факторов риска и произвести зачатие
   в наиболее оптимальный для них период.
   Планирование семьи – это комплекс мероприятий, направленных на
   снижение количества нежеланных беременностей и числа абортов, на
   достижение оптимального интервала между беременностями и
   предупреждение деторождения у женщин моложе 19 и старше 35 лет с целью
   снижения риска материнской и младенческой заболеваемости и смертности
   [4].
   Интервал между беременностями (англ. interpregnancy interval) – это
   временной интервал между датой зачатия и датой окончания предыдущей
   беременности. При планировании семьи также учитывают
   интергенетический интервал (лат. inter – между и греч. genesis – рождение)–
   период между последовательными родами. Оптимальным интергенетическим
   интервалом считается 24 + 9 мес. (время от родоразрешения до зачатия плюс
   длительность беременности). Слишком короткий промежуток между
   последовательными родами, как и чрезмерное удлинение интергенетического
   интервала, значительно повышает риск ВПР, перинатальной смертности,
   преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и
   неонатальной заболеваемости [5, 6]. Единственный путь гарантированного
   соблюдения оптимального интервала между родами – рациональная
   контрацепция [7]. Наилучший период для наступления последующей
   беременности после самопроизвольного аборта до 12 нед. – 3–6 мес. По
   сравнению с более поздним наступлением беременности снижается частота
   повторного выкидыша, эктопической беременности, преждевременных
   родов, низкого веса при рождении, кесарева сечения и индуцированных
   родов [8]. К сожалению, в России, как и во всем мире, значительное
   количество (40%) беременностей – незапланированные [9], при этом доля
   пар, прошедших прегравидарную подготовку, не превышает 4% [10]. Это
   означает, что возможности большинства стратегий по предупреждению
   неблагоприятных исходов беременности (включая профилактику ВПР плода,
   преждевременных родов и преэклампсии) не используются или уже
   неэффективны. В целом прегравидарное консультирование следует
   рассматривать как реализацию конституционного права каждого гражданина
   РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также меру
   государственной поддержки семьи, материнства и детства. Возраст женщины
   достоверно влияет на степень акушерского риска. Беременность в возрасте
   15–19 лет сопряжена с повышенным риском анемии, преждевременных родов
   и преэклампсии в сравнении с беременными в возрасте 20–35 лет.
   Беременные старше 35 лет еще более подвержены акушерскому риску, в том
   числе АГ, гестационного диабета, отслойки плаценты. Риск материнской
   смертности в 35–39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет – в 5,3 раза выше, чем
   у женщин 20–30 лет. После 35 лет увеличивается риск ВПР и хромосомных
   аномалий плода [11]. В целом около 2–3% всех детей рождаются с
   различными аномалиями развития. Консультацию генетика при
   планировании беременности необходимо настоятельно рекомендовать
   супругам, имеющим в настоящем или предыдущих браках ребенка с ВПР или
   наследственными заболеваниями, а также при выявлении аномального
   кариотипа в остатках плодного яйца после досрочного прерывания
   беременности [2].
   Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной
   группе 19–35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет
   сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и
   плода.
   АД. Регулярное измерение АД позволяет выявить женщин с АГ и включить
   их в группу риска осложнений беременности: преэклампсии,
   преждевременной отслойки плаценты, ЗРП, преждевременных родов.
   Стабилизация АД в преконцепционный период с помощью
   антигипертензивных средств значимо снижает риск акушерских
   и перинатальных осложнений [12].
   Модификация образа жизни (питания, веса, физической активности).
   Соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки, исключение
   стрессов и сбалансированный режим питания являются наиболее важными
   аспектами эффективности прегравидарной подготовки [2]. Оптимальный
   микронутриентный статус женщины перед зачатием достоверно
   положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и
   продолжительность жизни будущего ребенка [13–15]. Ожирение (ИМТ >30
   кг/м2), как и недостаточная масса тела (ИМТ <18 кг/м2) ассоциированно со
   снижением фертильности и осложненным течением беременности. У
   женщин с ожирением рекомендована редукция массы тела путем коррекции
   питания, увеличения физической нагрузки и медикаментозной терапии. В
   противном случае значительно повышается риск таких осложнений
   беременности, как АГ, преэклампсия, гестационный диабет, аномалии
   родовой деятельности, кесарево сечение, послеоперационные осложнения, а
   также хромосомные аномалии у плода. Недостаточное питание вызывает
   дефицит витаминов, электролитов, приводит к сердечнососудистым и
   желудочно-кишечным заболеваниям, а также ассоциировано с высоким
   перинатальным риском (недоношенность, низкий вес при рождении,
   микроцефалия), поэтому перед планированием беременности женщинам с
   низким ИМТ необходимо повышение веса до достижения ИМТ ≥19 кг/м2
   и более [13–15]. Следует обсудить с обоими будущими родителями
   негативное влияние табакокурения (в том числе пассивного вдыхания
   табачного дыма), злоупотребления алкоголем, употребления наркотических
   средств на сперматогенез, оогенез, возможность зачатия, вынашивание
   и исход беременности.
   Прегравидарная вакцинация.
   Если пациентка до наступления беременности серонегативна в отношении
   вируса кори, краснухи и ветряной оспы (отсутствуют специфические IgG), то
   не менее чем за 3 мес. до зачатия необходимо провести вакцинацию [16].
   Противопоказания к вакцинации: иммунодефицит, онкологические
   заболевания, аллергия на аминогликозиды и белок яйца, срок менее 3 мес.
   после внутривенного введения иммуноглобулина.
   Профилактика резус-конфликта.
   Резус-конфликт возникает при беременности резусотрицательной матери
   резус-положительным плодом, зачатым от резус-положительного мужчины.
   Согласно Приказу МЗ №572, женщину следует информировать о
   необходимости ежемесячного контроля резус-АТ в крови и на сроке 28 нед.
   ввести специфический антиD-иммуноглобулин с возможным повторным
   введением на сроке 34 нед. и обязательным – не позднее 72 ч после родов
   (при выявлении резус-положительного фактора у новорожденного).
   Дотация витаминов и микроэлементов.
   Дотация фолатов. Всем женщинам, планирующим беременность, обязателен
   прием фолиевой кислоты в суточной дозе 400–800 мкг не менее чем за 1 мес.
   до наступления беременности и на протяжении I триместра. Дефицит
   фолатов вызывает нарушение эмбриогенеза и формирование ВПР у плода, в
   том числе ДНТ [17]. В европейских странах частота ДНТ составляет 100 на
   100 000 новорожденных, в странах Латинской Америки достигает 500, в
   России – 200–300 [18].
   Также следствием дефицита фолатов являются аномалии конечностей, ушей,
   мочевыделительной системы, расщелина верхнего неба, омфалоцеле, часто
   диагностируют пороки сердечно-сосудистой системы [19].
   В целом в Российской Федерации с 2000 по 2014 г. произошел
   беспрецедентный (на 75%) рост частоты ВПР и хромосомных аномалий у
   плода: в 2000 г. их было зарегистрировано 659,5 на 100 000 новорожденных,
   в 2014 г. – 1154,8 [20].
   Дотация фолатов в периконцепционный период сокращает частоту ДНТ
   плода на 70% [21], пороков сердца – на 26–40% [22]. Дополнительный прием
   фолатов до и после зачатия достоверно снижает риск преждевременных
   родов, рождения маловесных детей, преэклампсии и отслойки плаценты [23–
   25], при этом только стартовая терапия фолатами в прегравидарном периоде
   позитивно влияет на течение и исход беременности, тогда как начало приема
   фолатов после наступления беременности такого эффекта не имеет [26].
   С низким потреблением фолиевой кислоты в периконцепционный период
   ассоциирован низкий индекс психического развития у детей, когнитивные
   нарушения, повышенный риск аутизма и шизофрении [27]. Дотация фолатов
   во время беременности улучшает их двигательные, когнитивные и
   поведенческие показатели [28, 29].
   Адекватное насыщение организма фолатами при ежедневном применении
   400 мкг происходит в течение 8–12 недель [30]. В более короткие сроки
   восполнить дефицит возможно с увеличением их дозы. Так, прием 800 мкг
   фолиевой кислоты в сутки позволяет уже за 4 недели до зачатия достичь
   минимально достаточного (906 нмоль/л) ее уровня в эритроцитах для
   полноценного развития органов и систем будущего ребенка (рис. 1) [31].
   Назначение фолатов в составе витаминно-минеральных комплексов (ВМК)
   также эффективно снижает риск пороков развития у плода.
   Рандомизированное плацебоконтролируемое двойное слепое исследование
   показало, что прием ВМК (Элевит Пронаталь, содержащий 800 мкг фолиевой
   кислоты) у 2471 женщины в периконцепционный период на 93% снижает
   частоту ДНТ у плода в сравнении с приемом плацебо у 2391 женщины [32].
   Более того, достоверно снижается риск не только ДНТ, но и пороков
   сердечно-сосудистой системы, конечностей, мочеполовых органов и
   челюстно-лицевых аномалий [33, 34].
   Cочетанное применение фолиевой кислоты с другими витаминами группы В
   (В6, В12) улучшает метаболизм фолатов в организме, обеспечивая
   деятельность ферментов фолатного цикла, что особенно важно у женщин,
   которые имеют нарушения их функции вследствие генетического
   полиморфизма.
   Более высокие дозы (4000–5000 мкг) фолатов в периконцепционный период
   назначают женщинам, имеющим высокий риск ДНТ у плода: ДНТ в
   анамнезе, сахарный диабет, прием антиконвульсантов, синдром
   мальабсорбции. При этом 400–800 мкг фолатов должно поступать в организм
   из ВМК (например, Элевит Пронаталь), а остальное количество – из
   монопрепарата синтетической фолиевой кислоты [13].
   После 12 нед. беременности рекомендуется возврат к физиологическим
   дозировкам (менее 1 мг/сут), учитывая имеющиеся данные о
   неблагоприятном влиянии на здоровье матери и ее ребенка длительного
   приема высоких доз фолиевой кислоты. С избытком синтетических фолатов
   ассоциирован риск злокачественных, сердечно-сосудистых заболеваний и
   когнитивных расстройств [35, 36]. Высокое потребление синтетических
   фолатов матерями во время беременности также является фактором риска
   инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваний у детей,
   инсулинорезистентности, злокачественных заболеваний, нарушения
   когнитивных способностей и зрения [37–39].
   Мужчинам в период планирования зачатия ребенка, так же как и будущей
   матери, рекомендовано принимать профилактическую дозу фолиевой
   кислоты. У мужчин фолиевая кислота влияет на количество и генетическое
   качество сперматозоидов. Регулярное употребление фолиевой кислоты
   препятствует анеуплоидии, которая может быть причиной бесплодия,
   выкидышей и рождения детей с синдромом Дауна, Шерешевского – Тернера,
   Кляйнфельтера и др. [40].
   Слишком короткий промежуток между последовательными родами, как и
   чрезмерное удлинение интергенетического интервала, значительно повышает
   риск ВПР, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения
   маловесных детей, материнской и неонатальной заболеваемости.
   Единственный путь гарантированного соблюдения оптимального интервала
   между родами – рациональная контрацепция.
   В рекомендациях FIGO 2015 г. [17] делается особый акцент на важности
   просветительской деятельности врачей. Необходимо сообщать женщинам
   репродуктивного возраста о пользе регулярного приема фолатов, особенно
   при планировании беременности и при отсутствии надежной контрацепции,
   используя для этого любое обращение женщины к медицинским работникам
   (профилактические осмотры, консультации по планированию беременности,
   контрацепции, профилактике онкологических заболеваний и т. д.).
   Дополнительный прием йода. Всем женщинам, планирующим беременность,
   необходимо потребление йода не менее 150 мкг/сут. При проживании в
   эндемичном по йододефициту районе рекомендуется его дополнительная
   дотация [2, 41]. В популяциях с йододефицитом отмечается высокий уровень
   эндемического кретинизма, врожденных заболеваний щитовидной железы.
   Дополнительный прием препаратов йода в периконцепционный период
   снижает показатели неонатальной и младенческой смертности и улучшает
   психосоматическое развитие детей после рождения.
   В целом прегравидарное консультирование следует рассматривать как
   реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану
   здоровья и медицинскую помощь, а также меру государственной поддержки
   семьи, материнства и детства.
   Профилактика железодефицитной анемии. Женщины репродуктивного
   возраста наиболее часто страдают от дефицита железа и анемии. К группе
   риска развития анемии ВОЗ относит абсолютно всех менструирующих
   женщин независимо от характера кровотечений [42]. По обобщенным
   данным, латентный дефицит железа имеют от 60 до 85% женщин нашей
   страны [43]. Анемия во время беременности повышает риск
   преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и
   неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений
   после родов [44]. Недостаток железа также неблагоприятно влияет на
   нейрогенез плода. Вследствие гипоксии и снижения интенсивности
   энергетического обмена происходит недостаточное ветвление дендритов,
   уменьшается количество и сложность нейронных сетей коры головного
   мозга, нарушается обмен дофамина и норадреналина (отвечающих за циклы
   сна и бодрствования, обучения, памяти), нарушаются процессы
   миелинизации нейронов, что в конечном итоге неблагоприятно отражается на
   умственном и психическом развитии ребенка [45, 46].
   Следуя обновленным рекомендациям ВОЗ [42], всем менструирующим
   женщинам и девочкам-подросткам в регионах с частотой анемии более 40%
   необходимо принимать профилактическую дозу железа (30–60 мг
   элементарного железа) ежедневно в течение трех последовательных месяцев
   в году. Кроме того, по мнению экспертов ВОЗ, ежедневный прием железа и
   фолиевой кислоты должен быть рутинной практикой антенатального
   наблюдения беременных и продолжаться в течение 3 мес. после родов.
   Дотацию железа рекомендуется проводить с помощью препаратов железа,
   фортифицированных железом продуктов питания или назначением ВМК,
   содержащих железо.
   Дотация полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Для всех женщин в
   периконцепционный период желательно дополнительное поступление ПНЖК
   в дозировке 200–300 мг/сут с последующим продолжением во время гестации
   для профилактики осложнений беременности и обеспечения
   физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и
   иммунной системы плода. Оптимальный способ увеличения поступления
   ПНЖК – расширение диеты, при невозможности – медикаментозно [47, 48].
   ■ При дотации витаминов и минеральных веществ необходимо учитывать
   возможные негативные последствия их избыточного потребления
   (тератогенность, риск многоплодия, аллергические реакции, снижение
   функции щитовидной железы, токсическое воздействие на печень и
   желудочно-кишечный тракт).
   III. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С
   ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ
   АНАМНЕЗОМ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
   У женщин, имеющих гинекологические и соматические заболевания,
   значительно не только ухудшен прогноз наступления и вынашивания
   беременности, но и повышен риск для здоровья, связанный с беременностью
   [41].
   Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов,
   рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности,
   гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов.
   Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия у женщин с
   экстрагенитальными заболеваниями проводятся совместно с врачами
   смежных специальностей. Тактика регламентирована Приказом №572н от 1
   ноября 2012 г. с изменениями и дополнениями, внесенными в пункт 15
   Приказом №5н от 12 января 2016 г. Планирование беременности возможно
   только после коллегиального решения специалистов с учетом пожеланий
   пациентки.
   Коррекция выявленных соматических и гинекологических заболеваний в
   период планирования беременности обеспечивает профилактику осложнений
   беременности и улучшает прогноз рождения здорового ребенка.
   Психологическое сопровождение пациенток, переживших критические
   акушерские состояния (near miss), редуцирует негативные последствия
   психотравмирующего опыта предыдущей беременности и формирует
   благоприятную установку на реализацию репродуктивной функции [49].
   По мнению экспертов ВОЗ, ежедневный прием железа и фолиевой кислоты
   должен быть рутинной практикой антенатального наблюдения беременных и
   продолжаться в течение 3 мес. после родов.
   В клиническом протоколе подробно изложены основные лечебнопрофилактические мероприятия и рекомендации по планированию
   беременности, необходимые женщинам с эктрагенитальными заболеваниями
   (эндокринными, мочевой системы, сердечнососудистыми, желудочнокишечными, анемией) и отягощенным гинекологическим анамнезом (СПКЯ,
   ВЗОМТ, эндометриозом, рубцом на матке после кесарева сечения,
   цервиковагинальными заболеваниями, с нарушениями менструального цикла,
   невынашиванием беременности, бесплодием) [3].
   Мероприятия, противопоказанные в период прегравидарной подготовки.
4. Избыточные назначения. Излишне глубокое обследование супружеских пар
   молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно
   широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к
   дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических,
   профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках
   прегравидарной подготовки, должна быть обоснована с позиций
   доказательной медицины.
5. Полипрагмазия.
6. Профилактическая санация влагалища.
   Таким образом, прегравидарное консультирование необходимо проводить
   всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и
   внеплановом визите к акушеру-гинекологу.
   Прегравидарная подготовка должна стать необходимой составной частью
   медицинского наблюдения всех женщин репродуктивного возраста, такой же,
   как обследование их во время беременности.